本文介绍的是一起非常典型的由未如实告知引发的保险理赔纠纷。

从2021年9月30日保险公司出具《理赔决定通知书》，到2022年9月15日收到赔款，先后经历了一审、二审，历时将近一年。

我们先来了解一下基本情况：

被保险人于2020年10月22日、30日，分两次购买了富德生命的重疾险总计保额63万元，并附加了普通医疗险和百万医疗险；

2021年8月16日，确诊为甲状腺乳头状癌。

拒赔理由：

2019年5月22日，被保险人在门诊作过检查，血糖值7.22，检查结论为“糖尿病”，见下图：

我们之所以认为有胜诉的可能，是基于以下几点：

第一，糖尿病与甲状腺乳头状癌没有医学上的因果关系；

第二，被保险人的血糖值不是空腹时测的；

第三，血糖值只是略高空腹正常值；

第四，医生没有给出医学上的治疗建议；

第五，治疗甲状腺乳头状癌的病历显示血糖值只是偶尔略高于正常值；

第六，投保时业务员并没有问到体检问题；

当然，富德生命人寿拒赔也有他们的理由、证据和法律依据。所以，在我们一审胜诉后，保险公司不服一审判决，向哈尔滨中级人民法院上诉。

由于二审更能全面地反应案件的过程，所以本文我们只把二审内容全面列出来。

下图是富德生命的上诉书：

针对富德生命人寿上诉的证据和法律依据，我们作出如下答辩：

答辩状

尊敬的法官、陪审员：

我们对上诉人在上诉书中所陈述的内容，有不同意见。

上诉人在上诉书中所称：根据双方订立的保险合同条款约定：如投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响富德生命人寿保险股份有限公司决定是否承保或者提高保险费率的，富德生命人寿保险股份有限公司有权依法解险保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故，不承担保险责任或者给付保险金。

这是富德生命人寿保险股份有限公司哈尔滨中心支公司对保险条款的公然篡改。

被上诉人一共在富德生命购买了三款保险：一款重疾险和两款医疗险。

其中《附加住院费用补偿医疗险》并没有涉及到未如实告知的约定，而《康健无忧重大疾病保险》条款第二十条、《康悦人生费用补偿医疗保险》条款第十七条明确说明与如实告知中关于未如实告知事项的约定，是分为“故意”和“重大过失”两种情况的。不同的情况被保险人承担的后果是不同的：

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

也就是说：只有故意不如实告知的情况，保险公司才可以直接拒赔。

如果不是故意不如实告知，且未告知事项对保险事故的发生没有严重影响，保险公司没有权利以未如实告知为由拒赔。

在我们所提交的证据中，已经证明被上诉人的血糖值只是偶尔略高于正常值，对手术后的伤口愈合都不构成任何影响，更不会对被上诉人患甲状腺乳头状癌产生严重影响。

保险本质上是一种商业行为，保险合同的本质就是一种商品。而保险事故发生的概率，决定了保险合同这种商品的价格。

既然被上述上未告知的事项对甲状腺乳头状癌的发病概率没有影响，那么未告知事项就没有影响到保险合同这种商品的价格。

既然未告知事项没有影响到保险合同的定价，那么在被上诉人发生了保险合同约定的保险事故时，保险公司就应当按照保险合同的约定承担给付保险金的义务。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定和《康健无忧重大疾病保险》条款第二十条、《康悦人生费用补偿医疗保险》条款第十七条的约定，上诉人主张驳回一审判决，就必须有足够的证据证明未如实告知是被上诉人的故意行为。

在庄严且神圣的法庭上，面对庄严的法官，面对摆在我们面前的白纸黑字的保险合同，上诉人竟然公然篡改保险条款，让被上诉人深感震惊和遗憾。

上诉人在上诉书中说到的“我司销售人员对投保资料、保险条款内容特别是保险责任、责任免除、如实告知等条款进行了详细解释、提示与说明”更是与事实严重不符。

在投保的时候，全程都是由保险公司业务员赵忠波在手机上操作。其间赵忠波只简单地询问了被上诉人过去是否住过院。

上诉人在上诉书中说到的“投保后我司对投保人进行了电话回访，回访中投保人明确不履行如实告知义务的后果、解除保险合同的后果等重要内容”，投保人表示明确的仅仅是业务员赵忠波在投保过程中提到的内容，因为被上诉人在发生本次理赔争议之前并不知道其他事项的存在，所以并不能证明投保时保险业务员已经对健康事项逐项进行了询问。

上诉人在上诉书中说的“对于这类询问（应当指的是询问既往体检记录和既往病史），不涉及是否为专业保险人士的问题，是通俗易懂的，一个具有完全民事行为能力的人是能够听懂的”这一点，我们也认可。

但关键的问题的：投保时业务员赵忠波根本就没问既往体检史。

至于上诉人在上诉书中说“在理赔出险申请赔付时，调查笔录再次否认了既往病史”，“再次”一词表述存在问题。在此之前，业务员只问到有没有住过院，没有问其它健康问题，不存在被上诉人曾经否定过既往病史的问题。

客户出险后保险公司赔偿或给付保险金，是保险合同约定的保险公司的义务。保险公司拒赔，必须有合同约定或者法律规定为依据。

无论是保险合同，还是保险法规，都没有规定在保险公司作理赔笔录时否定既往体检史可以成为保险公司拒赔的理由。

实际上，被上诉人在保险公司作理赔询问笔录时否定既往检查史，是对保险公司承保时没有询问而出险时才询问这种明显有利于保险公司不利于被上诉人的违规操作的一种自我保护的本能反应，与被上诉人的诚信没有必然关系。

相反，保险公司在承保时不进行既往检查史的询问，而在被上诉人出险后却以被上诉人有既往检查史为由拒赔，才是真证的严重违反诚信原则和公序良俗，对被上诉人来说，明显有失公允。

在神圣的法庭上、在庄严的法官面前，面对已经经过近一年的时间学习保险相关知识、法律，做了充分准备的我们，上诉人都有胆量和勇气公然篡改保险合同的约定。可以想象投保的时候，在被上诉人家——这样一个相对封闭的环境，面对对保险业务和保险知识一无所知的被上诉人，保险公司业务员赵忠波和他的业务主管孟繁华是如何向被上诉人讲解保险的。

上诉人在上诉书中提到的“对于法院提出的是否为本人勾选问题，举证责任在被上诉人***”这一观点，法律上并不成立。

第一，保险业务员急于促成保单，为了防止保单流失，一般情况下也不会让客户逐字逐句去阅读投保书上的文字；

第二，客户要么是业务员的亲属、要么是业务员的朋友，客户购买保险基本都是基于对业务员的信任，一般情况下都是在业务员指定的地方直接签字；

以上两种情况，相信在座的各位都有过体会，包括上诉人。

在这种情况下出现争议，如果让客户承担举证义务，客户不可能有这个能力。

正是鉴于保险公司和客户信息的严重不对等，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释二（以下简称《司法解释二》）第六条明确规定：

投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

因为保险公司想明确未告知责任的归属太简单了：只要在纸制投保单上让客户手抄一遍健康告知事项、在网络投保页面上让客户读一遍健康告知事项并记录下音频，出现争议时立刻就能确定责任归属。或者在核保时而不是在理赔时就去调取客户的医保数据，直接就可以把不符合承保标准的客户排除在外。

这些我们普通人都能想到的、在技术上没有任何门槛、几乎零成本增加的措施，保险公司在明知未告知争议是最大最常见理赔争议的情况下，为什么不采纳？
原因很简单：承保从宽理赔从严能使保险公司的利益最大化。

也就是说，发生业务员不详细询问客户的健康告知事项，是保险公司故意纵容的结果。

保险公司这种故意纵容业务员的行为，严重侵犯了投保客户的保险权益。

所以，一审判定健康事项是否为被上诉人本人勾选的举证责任在上诉人，既符合保险的实际情况，更符合相关的法律规定。

上诉人在上扩书中提到的“对此我们认为，此份材料投保人以及被保险人已经签字确认，确认是本人行为，我方根据证据显示已经尽到明确告知义务，符合《司法解释二》第十三条的规定”，是上诉人对《司法解释二》的曲解。

《司法解释二》第十三条规定的只要被保险人或投保人签字，法院就应当认定保险人已经履行明确说明义务，根据《司法解释二》第十一条的规定，仅限于“免除保险人责任条款”。

《司法解释二》第九条规定：“免除保险人责任条款”指的是保险人提供的格式合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款。

《司法解释二》第九条第二款明确规定：保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定的义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任条款”。

而《保险法》第十六条明确规定：投保人未履行如实告知义务，保险合同生效两年内保险人有权利解除保险合同。

所以，未如实告知是《司法解释二》第九条第二款规定的“保险人享有解除合同权利的条款”，而不是“免除保险人责任条款”。确定保险人对投保单中涉及到的健康告知是否逐项询问，并不适用《司法解释二》第十三条规定的“只要投保人或被保险人签字，法庭就应当认定保险人已经履行明确说明义务”，
对于保险人享有解除合同权利的条款，《司法解释二》第六条规定得非常明确：当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

综上所述，正如上诉人所说，本案事实清晰明了：

第一，被上诉人提交的三份保险合同真实有效；

第二，被上诉人所患甲状腺乳头状癌在保险合同保障范围之内且达到了给付标准；

第三，被上诉人血糖值只是偶尔略高于正常值，不需要采取任何医疗措施，更没有对被上诉人所患甲状腺乳头状癌产生严重影响；

第四，上诉人提交的被上诉人签字材料只适用于“免除保险人责任条款”；

第五，健康告知属于“保险人享有解除合同权利的条款”，不适用“免除保险人责任条款”相关规定；

第六，被上诉人的告知仅限于保险公司询问的范围和内容；

第七，当事人对告知询问的范围和内容有争议，举证的责任在保险公司；

第八，保险公司并没有提交任何能够证明在投保过程中保险业务员询问过被上诉人的既往体检史；

第九，根据《保险法》第十六条的规定，只有两种情况下，保险公司才有权利因为投保人未如实告知而拒赔：

投保人故意不如实告知；

未告知事项对保险事故的发生有严重影响；

而在本案中，这两种情况都不存在。

所以，一审判决事实认定清楚，法律适用准确，被上诉人请求中院驳回上诉人的请求，维持一审判决，维护被上述人的合法权益。

二审庭审结束后，我们就开始了焦急的等待。

其间确实发生了一些相当不愉快的情节，但这与法律无关了，只与我们当前的法律环境有关。这些细节处理起来，确实比理赔纠纷更复杂更让人揪心，好在有惊无险，在我们小心谨慎地应对下，终于全部顺利解决。

最终，我们等来的终审判决：

终审判决下来后，保险公司的赔款赔得并不痛快。各种理由推诿了二十天后，我只能又去了一趟富德生命哈尔滨中心支公司，在给他们动之以情晓之以理之后，给他们48小时的时限。

结果不到24小时赔款就到账了。